A Széll Kálmán terv részeként a Magyar Közlönyben a hétvégén megjelent miniszteri rendelet (25/2012. NEFMI) nagy port kavart és pánikot szült, hiszen a cukorbetegek életéhez elengedhetetlenül szükséges inzulinról és annak támogatásáról szól. Szó szerint húsbavágó kérdés tehát. Sajnos a megjelent cikkek sorozatos elírásai, félreértései sem segítették a helyes megértést vagy a félelmek eloszlatását. Ezért összeszedtük, amit megtudtunk.
A rendelet szerint felnőtt cukorbeteg modern analóg inzulint az eddigiekkel megegyező 100%-os támogatással a továbbiakban csak akkor kaphat, ha 1 év kezelést követően a HbA1c értéke a szakorvosi javaslat kiállítását megelőző fél évben 8,0%-nál alacsonyabb. Az elért eredményt legalább két mérés alapján kell bizonyítani, de mivel a HbA1c mérést maximum 3 havonta lehet kérni, így egy év alatt csupán 4 mérésre van lehetőség – nincs sok helye az esetleges betegség vagy egyéb külső okok miatt átmenetileg magasabb vércukorértékeknek.
Több újságcikkben is helytelenül jelent meg a HbA1c értelmezése. A HbA1c nem az elfogyasztott szénhidrátot méri, sem pedig az elfogyasztott cukrot. A diabetes kezelésében alapvetően használt klinikai mutató, mely a vérvételt megelőző 2 hónap átlagos vércukorértékét reflektálja. Az elfogyasztott szénhidrát az inzulinterápia beállításának része, mely önmagában sem alacsony, sem magas vércukrot nem okoz. Az előírt szénhidrátmennyiség és a hozzá adott inzulin egyensúlya adja a kiegyensúlyozott vércukor-kontrollt – ami a cukorbeteg-ellátás célja.
Megdöbbentő, hogy egyes cikkek egyenesen "vétkező", "cukrászdázó" cukorbetegek büntetéséről írnak. Sőt, a támogatás szigorítását a törvényhozók is azzal indokolják, hogy ha a beteg nem működik együtt az orvossal, nem is várható el, hogy támogatást kapjon. Vagyis az értelmezések szerint a 8% feletti HbA1c érték, azaz az ennek megfelelő átlagos vércukorszint automatikusan a beteg hibája, mely nemtörődömségéből fakad.
Ez általánosságban téves és félrevezető megközelítés. A vércukorszintet szinte minden befolyásolja: a két legfontosabb étkezés és inzulin mellett stressz, front, menstruációs ciklus, és rengeteg egyéni faktor. Ezért a 8% feletti érték nem jelenti automatikusan a betegség elhanyagolását. Sok kooperáló, diabetológushoz rendszeresen járó beteg önhibáján kívül nem képes ennél jobb eredményt elérni. Pontosan ezt nehezményezik az origon megjelent legfrissebb cikkben megszólaló cukorbetegek is. Ezen túlmenően orvosszakértői vélemények szerint a betegek többsége nem fegyelmezetlenségből nem tartja a diétát, hanem mert nincs pénze a drágább, a cukorbeteg étrend megkövetelte élelmiszerekre [1, 2]. Aggályos, hogy pont ezt a réteget kényszerítik vissza a modern inzulinokról a régebbi humán inzulinokra, megnehezítve ezzel a vércukor-beállítást és hosszú távon a szövődmények megelőzését.
A rendelkezés szerint 2012 július 1-től kezdve kell ezen megszorított kritérium alapján felírni az analóg inzulinokat. Sok beteget derült égből villámcsapásként fog ér a változás, javítani a vércukorértékeiken már nincs lehetőségük az idő rövidsége miatt - így a rendelet a "megregulázó", edukatív jellegét egészen biztosan nem éri el. A rettentő zsúfolt diabetológiák is nagy kihívás elé néznek, az analóg és a humán inzulinkezelés ugyanis jelentősen különbözik: nem csupán más színű "pirulát" kell bevennie a cukorbetegnek, de a teljes napirendjét, diétáját és inzulinadagjait kell újra beállítani, hogy azok egyensúlya szűk tartományban mozgó vércukorértékeket eredményezzen.
A szigorítás alól vannak kivételek. A rendelet szerint az analóg inzulinok alkalmazása a HbA1c értéktől függetlenül akkor is folytatható, ha a betegnek legalább egy – az orvosi dokumentációban feltüntetett – súlyos, az elhárításhoz külső segítséget igénylő hypoglikaemiás eseménye volt. Kérdéses, hogy miben merül ki a külső segítséget igénylő alacsony vércukorszint okozta rosszullét, és célja-e a rendelkezésnek egészen eddig kényszeríteni a betegeket.
Kivételt képeznek továbbá a 18 év alatt cukorbetegek, amennyiben analóg inzulinnal a HbA1c értékük minimum 2,0%-kal jobb, mint a humán inzulinnal. Kiegyensúlyozott, a normális értékeket közelítő vércukorkontrollt minden életkorban nehéz elérni, de serdülőkorban különösen problémás a sok hormonális és egyéb változások miatt. Lehetséges, hogy a 2,0%-os javulás adott esetben a beteg önhibáján kívül nem érhető el serdülőkorban, a jelentős kötöttséget kívánó humán inzulin pedig a legkevésbé testhezálló ennek a korosztálynak és vércukraiknak.
Azon betegek, akik a 8% vagy magasabb HbA1c miatt elesnek a 100%-os támogatástól, a továbbiakban 50%-os térítési kategóriában juthatnak majd hozzá az analóg inzulinhoz, vagy átállítják humán inzulinra, melyet továbbra is 100%-os támogatással kaphat meg. Az 50%-os támogatás az inzulin típusától függően jelentős, havi több ezer forintos pluszköltséget jelent, amely megterheli a vércukormérő tesztcsíkok, egyéb segédeszközök és a megkövetelt diéta és életmód-terápia egyébként is átlagosnál magasabb költségeit.
Végül pedig analóg inzulinok esetében félévente kell majd a szakorvosi javaslatot megújítani. Vagyis minimum félévente szükséges lesz felkeresni az egyébként is túlterhelt diabetológiákat.
Összességében a jobb vércukor-kontroll elérését célzó szándékkal tökéletesen egyet tudunk érteni. Magát a rendelkezést viszont a hosszú távú szövődmények szempontjából rendkívül aggályosnak találjuk, egyénre lebontva pedig félő, hogy hátrányosnak bizonyul, hiszen nem ad lehetőséget figyelembe venni az egyéni különbségeket, igényeket és korlátokat a kezelés megválasztásakor.
Források: 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet, Magyar Diabetes Társaság
